آیا rTMS برای درمان بیماریهای عصبی مثل پارکینسون مناسب است؟

پارکینسون یک اختلال نورودژنراتیو پیشرونده است که در اثر تخریب سلول‌های تولیدکننده دوپامین در ماده سیاه پارس Compacta ایجاد می‌شود. کاهش دوپامین منجر به ایجاد علائم حرکتی می‌شود که با لرزش استراحت، برادی‌کینزی، سفتی، مشکلات حرکتی، و نقص تعادل مشخص می‌شود. علاوه بر علائم حرکتی، پارکینسون همچنین شامل علائم غیرحرکتی از جمله اختلالات شناختی، افسردگی، توهمات، ویژگی های خودمختار و مشکلات خواب می باشد.

پارکینسون همه نژادها و قومیت ها را درگیر می‌کند و تخمین زده می شود که 6 تا 10 میلیون نفر در سراسر جهان به این بیماری مبتلا هستند. بروز پارکینسون از 10 تا 18 در هر 100000 نفر در سال متغیر است و با افزایش سن به سرعت افزایش می‌یابد و تقریباً 2 تا 3 درصد از جمعیت بالای 65 سال را تحت تأثیر قرار می‌دهد. تشخیص بالینی پارکینسون بر اساس وجود علائم حرکتی معمولی پارکینسون، از جمله برادی‌کینزی به‌علاوه سفتی و لرزش در حالت استراحت است. درمان پزشکی کنونی برای بیماری پارکینسون تنها علائم بیماری را درمان می‌کند و عمدتاً شامل داروهایی است که روند تخریب عصبی زمینه‌ای را کند یا متوقف می‌کند.

با این حال، گزارش شده است که اکثر بیماران پس از پنج سال دچار عوارضی از جمله دیسکینزی و نوسانات حرکتی می‌شوند. درمان‌های جدید پارکینسون در دهه‌های گذشته ظهور کرده‌اند، از جمله تحریک مغناطیسی ترانس کرانیال (TMS) که به عنوان یک مداخله درمانی بالقوه مورد توجه قرار گرفته است.

تحریک مکرر مغناطیسی جمجه مغز (rTMS)

تحریک مغناطیسی ترانس کرانیال (TMS) در سال 1985 توسط بارکر و همکارانش ایجاد شد که به آنها اجازه داد تا مناطقی از قشر مغز انسان را به صورت غیر تهاجمی تحریک کنند. از آن زمان، این فناوری توسعه یافته و جایگاهی در تحقیقات بالینی و درمان جمعیت‌های مختلف مانند افرادی که اختلالات خلقی یا حرکتی دارند پیدا کرده است. این روش از سیم های رسانای متعددی تشکیل شده است که در یک سیم پیچ دایره ای در داخل یک محفظه پلاستیکی سخت پیچیده شده اند. با عبور دادن یک پالس الکتریکی کوتاه از میان این سیم پیچ ها، میدان مغناطیسی عمود بر سیم پیچ ایجاد می‌شود که وقتی روی سر قرار می گیرد، نسبتاً بدون مانع از پوست سر و جمجمه عبور می‌کند.

این پالس مغناطیسی، بر اساس اصول الکترومغناطیس، میدان های الکتریکی ثانویه را در جهت مخالف میدان تولید شده توسط سیم پیچ تولید می‌کند. این میدان های ثانویه هستند که بر هر ماده یا بافت رسانا در مسیر میدان مغناطیسی تأثیر می گذارند. در این مورد، بافت رسانا، نورون های درون قشر مغز هستند. با استفاده از پدیده فوق، TMS را می توان برای تحریک یا برانگیختن نواحی قشر مغز به منظور بررسی عملکرد نواحی مختلف مغز و تعاملات آنها استفاده کرد.

انواع TMS

TMS تک پالس را می توان برای تحریک ساده یک ناحیه مشخص در حین ضبط خروجی استفاده کرد و معمولاً در تحقیقاتی که ناحیه ای مانند قشر حرکتی تحریک میشود و می‌توان پاسخ حرکتی را از طریق الکترومیوگرافی از عضلات بدن ثبت کرد، استفاده می شود.

TMS با پالس زوجی می‌تواند برای ارزیابی اثر یک محرک قبلی بر روی یک محرک ثانویه استفاده شود.در حالی که این تکنیک همچنین عمدتاً در تحقیقات مورد استفاده قرار می‌گیرد، امکان ارزیابی یک ناحیه مغز در ناحیه دیگر را فراهم می کند. به عنوان مثال، یک پالس TMS که به قشر حرکتی یک نیمکره مغز 10 میلی‌ثانیه قبل از یک پالس TMS که بر روی قشر حرکتی مخالف ارسال می‌شود، منجر به یک اثر بازدارنده در خروجی حرکتی بازوها می‌شود، و الگوهای شلیک را نشان می‌دهد که امکان کنترل غیر دستی را فراهم می‌کند.

تکنیک‌ تحریک تکراری جمجه مغزیTMS (rTMS) شامل رشته‌بندی تعداد زیادی پالس متوالی TMS به صورت متوالی است. این روش هم در تحقیقات و هم از نظر بالینی استفاده می‌شود زیرا می تواند تغییراتی را در فعالیت قشر مغز ایجاد کند که بیش از مدت زمان پروتکل TMS طول می کشد. با برخی گزارش‌ها که تغییرات تحریک‌پذیری را برای چند ساعت ادامه می‌دهد. به نظر می‌رسد نرخ تحویل پالس اثر پروتکل rTMS را تعیین میکند، در حالی که آنهایی که پالس ها را با نرخ های > 5 هرتز (rTMS فرکانس بالا) ارسال می‌کنند، تمایل به ایجاد اثرات تحریکی دارند و آنهایی که با نرخ های کمتر از 1 هرتز (rTMS فرکانس پایین) ارائه می شوند، تمایل دارند اثرات مهاری در مغز ایجاد می‌کند.

این تکنیک‌های rTMS به عنوان یک روش درمانی برای مبتلایان به اختلال افسردگی اساسی غیر پاسخگو (MDD) در کانادا تأیید شده‌اند. در حالی که استفاده از rTMS هنوز برای استفاده بالینی در درمان اختلالات حرکتی مانند سکته مغزی، آسیب نخاعی و اختلال پارکینسون تایید نشده است، اما ادبیات علمی نشان می‌دهد که ممکن است برای علائم حرکتی و شناختی در این جمعیت ها مفید باشد.

استفاده از rTMS برای درمان بیماری پارکینسون دارای مزایای زیر است:

1. امنیت: rTMS یک روش غیر تهاجمی است که در مقایسه با روش‌های درمانی دیگر، نیاز به برش و یا تراش جراحی ندارد. همچنین، این روش بدون استفاده از داروهای شیمیایی عمل می‌کند که ممکن است عوارض جانبی داشته باشند.
2. تأثیرات فوری: rTMS در درمان بیماری پارکینسون می‌تواند به صورت فوری تأثیرگذار باشد. برخلاف داروهای شیمیایی که نیاز به مصرف مداوم دارند، rTMS معمولاً به صورت چند جلسه درمانی قابل تحمل واقع می‌شود.
3. افزایش عملکرد حرکتی: تحقیقات نشان داده است که rTMS می‌تواند عملکرد حرکتی بیماران پارکینسون را بهبود بخشد. این روش می‌تواند بهبودی در حرکت‌های پایه، مثل راه رفتن، ایستادن و تعادل داشته باشد.
4. کاهش علائم ناخواسته: rTMS می‌تواند علائم ناخواسته بیماران پارکینسون را کاهش دهد. این علائم شامل لرزیدن، سفتی عضلانی، و اختلالات حرکتی دیگر هستند.
5. قابلیت تنظیم: rTMS قابلیت تنظیم دارد و می‌تواند به صورت شخصی سازی شده به بیماران پارکینسون کمک کند. این روش می‌تواند با فرکانس و شدت مختلف استفاده شود، بسته به نوع علائم بیمار.
6. کاهش نیاز به داروهای شیمیایی: استفاده از rTMS ممکن است به کاهش نیاز به داروهای شیمیایی برای درمان بیماری پارکینسون منجر شود. این موضوع می‌تواند هزینه درمان را کاهش داده و عوارض جانبی داروهای شیمیایی را نیز کاهش دهد.

به طور کلی، استفاده از rTMS به عنوان روش درمانی برای بیماری پارکینسون دارای مزایای قابل توجهی است. با این حال، همچنان نیاز به تحقیقات بیشتر در این زمینه وجود دارد تا بتوان به صورت دقیق تر اثیرات و مزایای این روش را برای درمان بیماری پارکینسون بررسی کرد.

مزایای بالقوه RTMS برای افراد مبتلا به پارکینسون

تاثیر بر بخش موتور مغز

مطالعات اخیر نشان داده است که آر تی ام اس (rTMS) تأثیر مثبتی بر عملکرد حرکتی در بیماران مبتلا به پارکینسون دارد. اکثر مطالعات نتایج حرکتی در پارکینسون مانند UPDRS III را علاوه بر وظایف حرکتی مختلف مانند راه رفتن یا عملکرد دست با استفاده از درمان‌های rTMS ارزیابی کرده‌اند.. نتایج تجمعی چنین تحقیقاتی نشان می‌دهد که rTMS با فرکانس بالا که در نواحی حرکتی قشر (هم ناحیه حرکتی اولیه و هم نواحی حرکتی تکمیلی) ارائه می‌شود، باعث بهبود نمرات حرکتی در UPDRS III پس از جلسات مکرر (از روزانه تا یک جلسه در هفته) درمان می‌شود. و برخی از مشاهدات نشان می‌دهد که بهبودها تا یک ماه پس از قطع درمان حفظ می‌شود. مزایای مشاهده شده تقریباً همیشه با توجه به نمرات برادی‌کینزی یا دیسکینزی مشاهده شد.

همچنین نشان داده شده است که تغییرات در راه رفتن ناشی از درمان rTMS است، به طوری که سرعت راه رفتن پس از یک جلسه rTMS با فرکانس بالا، همانطور که با استفاده از تست Timed Up and Go ارزیابی شد، بهبود یافت.

علاوه بر این، بهبود سرعت راه رفتن همراه با کاهش برادی‌کینزی به دنبال درمان‌های rTMS دو بار در هفته در طول یک ماه که حداقل یک ماه پس از مداخله ادامه داشت، گزارش شد. MRI این گروه نشان داد که کاهش برادی‌کینزی پس از 12 هفته درمان هفتگی rTMS رخ می‌دهد و میزان بهبود با افزایش فعالیت در هسته دمی عقده‌های پایه در طول اجرای کار حرکتی مرتبط است، که نشان می‌دهد تحریک طولانی‌مدت ممکن است باعث ایجاد تغییرات پلاستیکی در ساختارهای زیر قشر مغز شود. بنابراین، به نظر می‌رسد استفاده از rTMS با فرکانس بالا مزایایی را برای علائم حرکتی در پارکینسون فراهم میکند که توسط UPDRS III و پارامترهای راه رفتن اندازه گیری می‌شود.

مزایای شناختی

در مطالعه ای نشان داده شد که rTMS با فرکانس بالا بر روی قشر حرکتی اولیه، حفظ یک مهارت دیداری- حرکتی (دستیابی به هدف با استفاده از نشانه‌های حس عمقی) و تثبیت حافظه در بیماران مبتلا به اختلال پارکینسون تاثیر مثبت دارد و آن را افزایش می‌دهد. علاوه بر این، نشان داده شده است که بیماران مبتلا به پارکینسون که rTMS با فرکانس بالا دریافت می‌کنند، عملکرد بهتری در تست‌های استروپ و هوپر و ویسکانسین نشان می‌دهند، که نشان می‌دهد rTMS ممکن است به پارکینسون در انجام وظایف دوگانه و توجه کمک کند.

با این حال، به نظر نمی‌رسد rTMS در مقایسه با تحریک ساختگی تأثیرات مشخصی بر سایر عملکردهای اجرایی (مانند توانایی‌های دیداری- فضایی، سرعت روانی حرکتی) داشته باشد، اگرچه مطالعات بسیار محدودی در این زمینه تا به امروز انجام شده است.در یک بررسی سیستماتیک اخیر، شواهد متناقضی وجود داشت که نشان می‌داد rTMS برای بیماران مبتلا به پارکینسون و افسردگی استفاده می‌شود ممکن است تاثیرش متفاوت باشد. با این حال، یک مطالعه که بر روی گروه کوچکی از بیماران پارکینسون انجام شد، مزایای قابل توجهی از rTMS را گزارش کرد، که با کاهش قابل توجه نمرات در مقیاس رتبه‌بندی همیلتون برای افسردگی و مقیاس رتبه‌بندی افسردگی مونتگومری-آسبرگ، مشهود است، اما در پرسشنامه افسردگی بک، در مقایسه با آن‌ها نه..

بنابراین، rTMS ممکن است برخی از مزایای شناختی و خلقی را به همراه داشته باشد، اما تغییرات حاصل احتمالاً کوچک بوده و از نظر بالینی قابل توجه نیستند اما میتواند یک درمان مکمل و موثر درکنار درمانهای اصلی قرار بگیرد.